Formulario de Historial Medico Nombre * Nombre Apellidos Correo Electrónico * Numero Telefonico * País (###) ### #### Genero (M/F) * Fecha de Nacimiento * MM DD AAAA Lugar de Nacimiento Ocupacion Grupo Sanguineo Contacto de Emergencia Estatura (pies/cm) Peso (kg/lbs) Describa brevemente el problema, enfermedad o lesion que desea tratar. Cuantos hermanos tiene? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Tiene hermanos fallecidos? Yes No Madre viva? Yes No Padre vivo? Yes No Abuela materna viva? Yes No Abuelo materno vivo? Yes No Abuela paterna viva? Yes No Abuelo paterno vivo? Yes No Tiene antecedentes familiares de algunas de las siguientes enfermedades? Cancer Enfermedades del Corazon Hipertension Arterial Diabetes Lupus Otras informaciones que desea darle a conocer a nuestro equipo medico. Fuma? Yes No ¡Gracias!
